Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) este o boală inflamatorie intestinală, caracterizată printr-o inflamație non-granulomatoasă la nivelul colonului, ce începe de la nivelul rectului și se extinde în mod variabil către proximal, afectând într-o manieră continuă și concentrică segmentele interesate.
Activitatea bolii este evaluată după o serie de parametrii: extensie (localizarea și forma clinico-evolutivă), vârsta pacientului la debutul bolii (sub 16 ani, între 16 și 40 ani, peste 40 de ani), severitate (ușoară, moderată, severă), răspunsul la tratament (5-ASA sau steroid responsivă, steroid-refractară, steroid-dependentă, imunomodulator-refractară etc.) și patternul recidivelor după inducția remisiunii: rar, frecvent, continuu.
Simptomele RCUH depind de extensia și severitatea bolii. În mod caracteristic apar: diaree cu sânge și/sau mucus, rectoragii, tenesme sau imperiozitate la defecație, dureri colicative în fosa iliacă stânga, ce preced defecația. Simptomele apar adesea și nocturn. Puseurile severe de activitate se asociază de regulă cu febră, frison, astenie marcată, scădere ponderală. Deși pot apărea fisuri anale simple, leziunile perianale complexe ridică suspiciunea bolii Crohn.
Simptomele extradigestive apar în 10% din cazuri (artropatii periferice sau axiale, episclerită, eritem nodos etc).
Pentru a stabili diagnosticul este esențial să se efectueze o serie de examene biologice (HLG, uree, creatinină, ionogramă, transaminaze, sideremie, albuminemie, PCR, VSH), coprologice (excludere suprainfecție Clostridium difficile, coproculturi, testarea reactivării CMV prin PCR în cazurile severe sau refractare la tratament) și biomarkeri (serologici, fecali).
Pentru o analiză și un diagnostic precis, contactați medicul.
Ileocolonoscopie – leziunile endoscopice atipice, discontinue din RCUH sunt reprezentate de crutarea rectului (poate apărea la copii în momentul diagnosticului sau la adulți după administrarea terapiei topice intrarectale), afectarea parcelară a cecului (prima porțiune a intestinului gros), asociată de regulă colitei stângi, inflamația apendicelui, ileita terminală.
Endoscopia digestivă superioară – o metodă care se impune la pacienții cu simptome digestive înalte și prin care se examinează esofagul, stomacul și duodenul.
Videocapsula endoscopică – este una dintre cele mai noi metode de investigare a tubului digestiv și poate fi utilă pentru a confirma un diagnostic (colita indeterminată, boala Crohn).
Cromoendoscopia – este o tehnică de ameliorare electronică a imaginii utilă pentru screeningul displaziei.
Radiografie abdominală simplă – o investigație imagistică utilă pentru excluderea megacolonului toxic.
Entero-CT/entero-RM – o investigație utilă pentru a confirma un diagnostic (colită indeterminată, boala Crohn), nu este recomandată de rutină în RCUH.
Ecografia abdominală, scintigrafia cu leucocite marcate – permit detectarea a numeroase afecțiuni care se regăsesc atât la scară structurală cât și funcțională, precum și a unor procese funcționale și patologice ale organelor examinate cum sunt: inflamațiile, sângerările, infecțiile sau tumorile. Nu sunt recomandate ca teste diagnostice.
În ce constă diagnosticul histopatologic?
Pentru stabilirea diagnosticului, este importantă evaluarea activității bolii și identificarea displaziei. Pentru acest lucru, sunt evaluate modificarile arhitecturale (distorsiunea sau atrofia criptelor), modificările epiteliale (depleția de mucină și metaplazia celulelor Paneth) și inflamația (creșterea celularității laminei propria, plasmocitoza bazală, agregate limfoide bazale, eozinofilie).
Scopul tratamentului în RCUH este obținerea și menținerea remisiunii clinice și endoscopice și ideal, histologice. Alegerea tratamentului de menținere depinde de : extensia bolii, evoluția în timp (frecvența puseelor de activitate), eșecul tratamentului de menținere anterior, severitatea celui mai recent puseu de activitate, tratamentul folosit pentru inducerea remisiunii celui mai recent puseu, prevenția apariției cancerului colonic.
Medicamentele folosite în menținerea remisiunii sunt: 5-ASA oral sau topic, thiopurinele, agenții biologici. În plus, ar putea fi recomandate probiotice (tulpina E coli Nissle 1917).
Proctită
a) ușoară-moderată: 5-ASA topic (supozitoare sau clismă) sunt mai eficienți decât CST topic, 1g/zi, 14- 28 de zile; se pot asocia 5-ASA topic + 5-ASA oral sau 5-ASA topic + CST topic.
b) severă: spitalizare și tratament sistemic.
Colită stângă
a) ușoară- moderată: 5-ASA sub forma de clismă 1g/zi + 5- ASA oral, 2g/zi; în caz de lipsă de răspuns: inițiat CST sistemic 40mg/zi oral.
b) severă: spitalizare și tratament sistemic.
Colită stângă extinsă (inclusiv pancolită)
a) ușoară-moderată: 5-ASA oral > 2g/zi + 5-ASA topic (dacă este tolerat); în caz de lipsă de răspuns sau recădere la un pacient în remisiune clinică sub 5-ASA sau IS: CST sistemic 40mg/zi oral.
b) severă: spitalizare pentru diagnostic de certitudine și excluderea unei suprainfecții (inclusiv testare Cl difficile); se administrează CST iv (metilprednisolon 1mg/kgc/zi, max 60mg/zi); în cazurile steroid-refractare, alternative de tratament sunt: IS, CS, TS sau agenți biologici; tratamentul anticoagulant (heparină cu greutate moleculară mică) ajută la profilaxia primară a trombembolismului pulmonar; în cazul pacienților malnutriți, se recomandă suport nutrițional (de preferat nutriție enterală); în caz de anemie (Hb<8g/dl), se recomandă transfuzii de masă eritrocitară; antibioticele se administrează în cazul unei infecții supraadăugate.
Colită steroid-refractară, indiferent de extensie – evaluarea răspunsului la tratamentul CST iv se recomandă în ziua a treia; alternative de tratament „de salvare” sunt: CS 2mg/kgc/zi iv sau TS (tacrolinemie țintă 5-10 ng/ml) sau agenți biologici (IFX/ ADA); indicația de colectomie este sugerată de: absența răspunsului în 4-7 zile după inițierea terapiei „de salvare”; >12 scaune/zi în Z2 de CST iv sau >8 scaune/zi în Z3 sau 3-5 scaune/zi + PCR > 45mg/dl în Z3 (criteriile Oxford); frecvența scaunelor x 0,14 PCR ≥8 în Z3 (scorul Sweden); megacolon toxic; hipoalbuminemie.
Proctită refractară sau colită stângă refractară la tratamentul cu 5-ASA oral sau topic – CST iv; în cazul eșecului la CST, terapia „de salvare” constă în CS oral sau intrarectal/ TS/ IFX; în caz de eșec: colectomie.
Colită steroid-dependentă – thiopurine (AZA 2-2,5mg/kgc/zi); în cazul unui răspuns indecvat: agenți biologici.
Colită steroid-refractară – se impune excluderea altor afecțiuni ce pot explica simptomatologia prelungită: infecția cu Cl difficile, suprainfecția CMV, un proces neoplazic; tratament: agenți biologici sau tacrolimus; în caz de eșec terapeutic: colectomie.
Colită imunosupresor-refractară – agenți biologici sau tacrolimus; în caz de eșec terapeutic: colectomie.
În colita acută severă refractară la tratamentul medicamentos sau în cazul administrării de >20mg prednison/zi, cel puțin 6 săptămâni, se recomandă subcolectomie totală cu ileostomie temporară. În funcție de evoluția clinică și statusul nutrițional, se va efectua anastomoza ileo-rectală joasă (AIR) sau ileo-anală cu pouch ileal (AIA) sau se va menține ileostoma definitivă.
Inflamația rezervorului anal apare la 35-40% din pacienți; se pot administra antibiotice (metronidazol, ciprofloxacina), CST sau IS.
La distanță de intervenția chirurgicală, pacienții operați au de regulă un status nutrițional bun. În cazul unor complicații posoperatorii (pouchită, suprapopulare bacteriană), dezvoltă un grad de atrofie vilozitară la nivelul pouch-ului ileal și se recomandă monitorizarea nivelului seric al vitaminelor liposolubile, cât și osteodensitometrie.