Boala Crohn este o afecțiune inflamatorie intestinală (face parte din familia bolilor inflamatorii intestinale – BII), care determină inflamația și ulcerația tractului digestiv. Poate afecta orice segment de la esofag până la anus, dar în special porțiunea distală a intestinului subțire (ileita terminală) și colonul. Boala Crohn afectează straturile profunde ale tubului digestiv, cauzând ulcerații la acest nivel.
Pacienții cu boala Crohn pot prezenta, de regulă, următoarele tipuri de simptome: sistemice (anorexie, febră, scădere ponderală, astenie), digestive (dureri abdominale, diaree cronică cu/fără mucus sau sânge, cu o durată de peste șase săptămâni), perianale (abcese, fistule, fisuri), extradigestive: articulare, cutanate, oculare.
Principalii factori de risc: fumat, AHC de BII, apendicectomie, gastroenterite infecțioase recente (sub un an), consum de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Examinarea presupune o evaluare a stării generale de sănătate, cu focus pe valorile indicelui de masă corporală și a temperaturii corpului. Se va efectua o evaluare sclerotegumentară și a mucoaselor, o evaluare a sistemului osteoarticular, se va monitoriza tensiune arterială, alura ventriculară, se va realiza un examen abdominal (evaluarea durerii la palpare, distensiei, maselor palpabile) și rectal și se va examina zona perineală.
Pentru un diagnostic precis al bolii Crohn poate fi nevoie de realizarea unui număr mai mare de analize și de investigații: sangvine (Hemoleucogramă, PCR, fibrinogen, VSH, albumina, Na, K, Cl, Ca, uree, creatinină, ASCA/ANCA (adjuvante diagnosticului, dar cu utilitate limitată în diagnosticul pozitiv sau diferențial), acid folic, B12, Vitamina D); coprologice (coprobacteriologic, coproparazitologic, coprocultură, toxine A/B pt. Cl. difficile, GDH, Calprotectina fecală).
Ileocolonoscopie (cu posibilitatea cromoendoscopiei virtuale: NBI/I-Scan) – prelevare de biopsii de la nivelul ileonului terminal și de la nivelul fiecărui segment colonic și rectal (atât de la nivelul mucoasei cu semne de inflamație, cât și de la nivelul mucoasei aparent normală macroscopic). Probele se vor pune în recipiente separate pentru fiecare segment.
Endoscopie digestivă superioară – este o metodă prin care se examinează esofagul, stomacul și duodenul și se efectuează la pacienții cu simptome cu apartenență la TDS (dispepsie, greață, vărsături).
Videocapsula endoscopică – este una dintre cele mai noi metode de investigare a tubului digestiv și se utilizează pentru evaluarea intestinului subțire. Această metodă este rezervată în cazurile cu suspiciune clinică înaltă de BC, neconfirmată în urma examinărilor endoscopice sau cu imagistică echivocă și de evitat în cazul pacienților cu sindrom subocluziv, cu istoric de intervenții chirurgicale intestinale sau cu stenoze diagnosticate imagistic.
Enteroscopia – este o procedură utilizată pentru a vizualiza o parte din intestinul subțire. Această procedură este rezervată pentru cazurile în care este necesar un diagnostic histologic sau o intervenție terapeutică (dilatare stenoze, hemostază endoscopică, recuperare videocapsule impactate).
Ecografia abdominală – permite evaluarea regiunii ileocecale și a colonului sigmoid, folosirea substanței de contrast crește sensibilitatea și specificitatea metodei, detectează stenozele intestinului subțire și abcesele. Cel mai frecvent și constant criteriu de diagnostic ecografic al BC este grosimea crescută a peretelui intestinal.
Entero-CT /Entero-RMN – reprezintă investigațiile de ales pentru evaluarea afectării intestinului subțire, și implicit extensia bolii, permite detectarea și descrierea stenozelor (lungime, componență fibroasă/inflamatorie a acestora), permite detectarea complicațiilor extramurale (fistule, abcese), evaluează severitatea bolii și stabilește prognosticul acesteia.
RMN-ul pelvin cu substanță de contrast și Ecoendoscopia – investigații utilizate pentru detectarea fistulelor perianale. Inflamația intestinală concomitentă are implicații prognostice, astfel încât RSS este recomandat a fi asociată cu RMN-ul sau ecoendoscopia.
Examinarea chirurgicală sub anestezie – este prima metodă de diagnostic în cazul în care pacientul asociază durere perianală și suspiciunea de abces perianal este înaltă, permițând în cadrul aceleiași proceduri și drenajul acestuia.
Clasificarea BC se face conform clasificării Montreal, în funcție de vârsta la diagnostic, extensia și fenotipul bolii. Evaluarea severității se poate face prin coroborarea scorurilor clinice (CDAI), endoscopice (SES-CD, CDEIS) sau imagistice (MaRIA). În cazurile dificile, prezența granuloamelor la nivelul mucoasei gastrice sau a gastritei focal activă pot stabili un diagnostic de BC.
Buletinele de biopsie vor conține: descrierea endoscopică a leziunilor, precizarea segmentului anatomic de la nivelul căreia s-a prelevat proba, vârsta pacientului, durata bolii, durata și tipul tratamentului.
Criterii de diagnostic microscopic: inflamație cronică discontinuă, distorsiune arhitecturală focală a glandelor, granuloame (doar cele de la nivelul laminei propria, neasociate cu injuria criptelor).
Pentru Boala Crohn ileocecală: ușoară (Budesonid 9 mg/zi, oral, pentru inducția remisiunii), moderată (Budesonid 9 mg/zi, oral, pentru inducția remisiunii sau Glucocorticoizi sistemici 0,75 mg-kgc, Anti TNF alfa – IFX 5 mg/kgc la 0,2,6 săptămâni pentru inducția remisiunii și la 8 săptămâni pentru menținere, respectiv ADA 160/80 mg la 0 și 2 săptămâni pentru inducția remisiunii și 40 mg la 2 săptămâni pentru menținerea remisiunii – pentru cei intoleranți/dependenți/refractari la glucocorticoizi, AZA (2-2.5 mg/kgc) pentru menținerea remisiunii la cei cu pusee rare, Metotrexat – pentru inducția remisiunii la doza de 25 mg/săptămână, administrat intramuscular sau subcutanat. Pentru menținerea remisiunii se preferă doza de 15 mg/săptămână, Vedolizumab în cazul celor refractari sau cu pierderea răspunsului la Anti TNF alfa), severă (Glucocorticoizi sistemici administrați intravenos, AntiTNF alfa, Rezecția chirurgicală a regiunii ileocecale – în cazul lipsei de răspuns la terapia medicamentoasă în 2-6 săptămâni – corectarea malnutriției).
Pentru Boala Crohn colonică: Glucocorticoizi sistemici pentru inducția remisiunii, AZA pentru menținerea remisiunii, MTX, ANTi TNF alfa pentru inducția și menținerea remisiunii, în cazuri selectate, cu factori de prognostic negativ (prezența a peste doi factori dintre următorii: vârsta <40 ani la diagnostic, puseu inaugural sever, ce a necesitat glucocorticoizi, afectarea regiunii perianale, leziuni endoscopice severe, coafectare de tub digestiv superior, coafectare extinsă a intestinului subțire, fenotip stenozant (cu intervenții chirurgicale în antecedente) sau fistulizant, forme corticorefractare sau corticodependente, Vedolizumab în cazul celor refractari sau cu pierderea răspunsului la Anti TNF alfa.
Pentru Boala Crohn cu afectare extinsă a intestinului subțire (>100cm) se recomandă: Glucocorticoizi sistemici, AZA, MTX, Anti TNF alfa precoce în evoluția bolii (la cei cu factori de prognostic negativ).
Pentru Boala Crohn cu afectare de TDS se recomandă: IPP (în formele ușoare), Glucocorticoizi sistemici (în formele moderat severe), Anti TNF alfa.
În ceea ce privește tratamentul chirurgical în cazul bolii Crohn, este de preferat rezecția laparoscopică, cu anastomoză ileocolonică laterolaterală. În cazul BC colonice nu este indicată stricturoplastia, preferându-se rezecția segmentară, limitată la regiunile afectate. Dilatarea endoscopică poate fi de ales în cazul stenozelor scurte, simptomatice, postanastomotice. Recomandarea finală este ca abordarea diagnostică și terapeutică a cazurilor dificile de BII să fie discutată și decisă în cadrul ședințelor multidisciplinare (gastroenterolog, radiolog, chirurg, reumatolog, dermatolog, oftalmolog, nutriționist, psiholog).
Tratamentul chirurgical în boala Crohn este indicat în următoarele situații: